Załącznik nr 1 
PLEBISCYT NA                                                         OSOBOWOŚĆ KULTURY 2023

FORMULARZ  ZGŁOSZENIOWY

1.Nazwa organizacji / instytucji lub imię i nazwisko osoby zgłaszającej kandydata do Plebiscytu 
„Osobowość Kultury 2023” w kategorii ** ,,Osobowość Kultury 2023”, „Młodzieżowy wolontariusz Kultury 2023” 

	

3.Osoba reprezentująca organizację w kontaktach z organizatorem konkursu: telefon     

4.Imię i nazwisko kandydata, wolontariusza 
………………………………………………………………………………………………………………. 
                              
5. Kontakt do kandydata: telefon, 

.................................................................................................................................................

Dla każdego zgłoszenia proszę wypełnić jeden formularz.

Do formularza dołączyć należy opis działalności nominowanej osoby pod kątem następujących kryteriów oceny: zaangażowanie w działaniach na rzecz kultury miasta i gminy Orneta. Minimum ½ strony A4

………………………….                                                                        ………………………….
    Pieczęć instytucji                                                                                                            Podpis zgłaszającego 

** - właściwe podkreślić 

Oświadczenie

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez organizatora konkursu w 

sprawach dotyczących jego realizacji, zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z 

dnia 29.08.1997 (Dz. U. Nr. 133, poz. 883 z późn. zm.)

Wyrażam zgodę na opublikowanie swoich danych osobowych w zakresie: imię, nazwisko,

wizerunek (zdjęcie, video), na stronach internetowych organizatorów, w publikacjach,

 materiałach promocyjnych oraz w prasie i mediach.  

                                                                                                             ………………………….
                                                                                                                     Podpis kandydata